林蕙青：加快我国医学教育几个重点领域改革的新思考

   应对新冠肺炎疫情过程中，我国广大医务工作者为防控疫情、救治生命发挥了至关重要的作用，从一个侧面体现了我国医学教育多年努力的成就，但疫情应对过程也反映出我国在疫情防控、病人救治、基层服务和科学支撑等方面的短板弱项，并相应地反映出我国高等医学教育人才供给上存在的问题。为加快我国医学教育重点领域改革，提出了几方面建议：适应新时代，重塑公共卫生专业人才培养体系；弥合裂痕，深化临床医学专业教育改革；面向基层，加快建设全科医学人才培养体系；创新发展，着力培养复合型拔尖创新人才。

      关键词：　

  医学教育改革；公共卫生；临床医学；全科医生；拔尖创新人才；人才培养

      面对突如其来的新冠肺炎疫情，我国广大医务工作者临危不惧、舍生忘死、英勇奋战，为防控疫情、救治生命发挥了至关重要的作用，立下了不朽功勋。他们的行动诠释了白衣天使的崇高精神，展现了救死扶伤的精湛医术，并从一个侧面体现了我国医学教育多年努力的成就。在应对疫情过程中，我们也看到了在疫情防控、病人救治、基层服务和科学支撑等方面的短板弱项，这也相应地反映出我国高等医学教育人才供给上存在的问题。如何放眼长远，补短强弱，推动我国医学教育深化改革，加快建设医学教育强国?本文主要对高校公共卫生专业、临床医学专业、基层全科医生及复合型拔尖创新人才等四个重点领域的人才培养改革进行了初步梳理和思考。

   我国高校公共卫生专业人才培养已有近百年历史。目前，全国公共卫生与预防医学本科专业点155个，年招生约11200余人；专科专业点23个，年招生约2100余人；硕士学位授权点114个，年招生约4300余人；博士学位授权点34个，年招生约600余人。经过多年发展，我国已形成了中国独特的公共卫生学科专业人才培养体系，为国家卫生防疫事业输送了大批骨干人才，为国家有效防控许多重大传染病做出了重要贡献。

   但是，随着形势的发展，这一体系与社会发展需求的不适应性日益显现。主要体现在：一是公共卫生学科发展和人才培养在弱化。对公共卫生的重视不够，存在“重医轻防”的发展倾向，由此导致高校的公共卫生学科专业发展缓慢、滞后，学科专业自身“重实验轻人群”“重慢病轻急病”“重理论轻实践”的问题日益严重。二是人才培养层次类型结构不合理。人才培养层次偏低，高校公共卫生专业本专科人才培养约占总数的70%。应用型人才培养不足，应用型硕士研究生比例低于50%。这种结构在我国高等教育普及化的时代背景下，已不能很好地适应“健康中国”建设的需求。三是人才培养模式陈旧。绝大多数高校仍基本沿用苏联的人才培养模式，以生物医学为核心教学内容，学生缺乏现代公共卫生学科知识，缺乏现代信息技术、数字技术技能，缺乏对公共卫生国情、国策的了解和认识，缺乏全球视野。教学仍以教师课堂讲授为主。四是实践教学薄弱。缺乏标准化的实践教学基地，缺乏高水平的实践教师队伍，缺乏高质量的实践教材。公共卫生教学实践多流于形式，学生难以得到有效的现场实践学习机会和锻炼。建设新时代公共卫生专业人才培养体系势在必行，应在以下几个方面取得重大进展。

   一要高度重视并大力加强现代公共卫生学科专业建设。这次疫情凸显了公共卫生是“健康中国”战略的重要基石，是国家安全的重要组成部分，是社会稳定和发展的重要保障。在新的时代背景下，现代公共卫生学科专业范畴和服务范围也在大跨度、大幅度拓展，不再囿于传统的生物医学。一方面，公共卫生学科专业渗透拓展并服务于工程、环境、管理、法律等更广泛的领域；另一方面，公共卫生学科专业也融入吸纳了理科、文科、工科和社会科学等多学科支撑发展。现代公共卫生学科专业已实现“大卫生”的历史性跨越，不再以行业性、小学科为突出特征，而是事关大国计、大民生的大学科、大专业。

   疫情过后，随着国家从战略全局的高度大力加强公共卫生服务体系建设，高等学校要相应地加大公共卫生学科专业建设和人才培养，为国家提供强有力的人才支撑。一流大学建设高校要树立国家战略意识，担负起时代使命和责任，以更高的站位、更长远的眼光布局、建设和发展公共卫生学科专业。近年来，我国一流大学建设高校对办临床医学专业热情高涨，与之相比，公共卫生学科专业相形见绌。目前，在这批高校中，开设临床医学专业的占73%，而开设公共卫生专业的占38%。特别是近10年，这批高校新增临床医学专业10个，而新增公共卫生专业数为0。要扭转这种状况，汇聚一流的力量，投入一流的资源，加快建设世界一流的公共卫生学科专业。最近，清华大学成立了公共卫生与健康学院，体现了面向国家重大战略需求、解决全球重大公共健康问题的责任担当。高校要在重点学科布点、学术平台建设、研究和人才专项等方面给予更强有力的政策和经费支持。要大力培育和发展传染病、流行病、应急公共卫生管理等薄弱学科。要大力改革评价标准和科研导向，把教师的精力更多地引导到研究并解决重大公共卫生现实问题上来。要加大教育投入，在招生培养、教师队伍建设等重点领域加大支持力度，使公共卫生专业人才培养走上健康发展的快车道。

   二要调整人才培养结构，加快培养高层次应用型人才。一方面，着力调整层次结构，扩大研究生招生规模，提高研究生层次比例。从发展需求看，目前我国省级疾控机构专业技术人员中研究生学历占比30%，地级机构占比不到20%，这些机构的专业人才需求正在向以研究生学历为主体的方向发展。从国际比较看，发达国家培养公共卫生专业人才都是以研究生教育为主体，一些国家甚至只培养硕士以上研究生。从教育发展看，我国已进入高等教育普及化阶段，国民受教育的重心上移。作为培养卫生专业技术人才的公共卫生学科专业教育，扩大研究生人才培养规模已具有现实必要性与紧迫性。要抓住今年高校扩大研究生招生规模的机遇，创造条件扩大硕士研究生培养规模，并将其纳入规模基数，实现今后稳定发展。

   另一方面，着力调整研究生培养的类型结构，大力培养解决现场问题的应用型人才，将公共卫生专业硕士作为我国成熟的研究生教育类型，取消“试办”，允许具备条件的高校都可以开展培养，并成为硕士研究生层次的培养主体，从根本上扭转目前公共卫生应用型专业硕士培养低于学术型硕士培养规模的状况。要推进公共卫生专业博士改革，扩大试点范围，条件成熟的高校应加大培养力度。要积极借鉴发达国家的经验，扩大招收不同学科背景的本科生攻读公共卫生学科专业研究生。

   三要建立现代公共卫生专业课程体系。本科人才培养要优化生物医学教学内容，使学生对具有较大公共卫生意义的疾病特别是急性传染病、人畜共患病等有临床识别和基本处置能力。要扩展公共卫生相关知识领域，体现“大健康”理念，增强环境、工程、社会等学科领域的知识素养。要加强公共卫生管理教育，使学生了解我国公共卫生政策、管理基本架构和运行模式，具有公共卫生应急管理的能力。要将全球公共卫生纳入教学体系，着力培养学生的全球公共卫生视野和在这一背景下开展工作的能力和素质。要加强职业精神培养，使学生以促进人类健康为己任，热爱、专注、执着、奉献于公共卫生事业。要引导学生更加主动学习、积极思考，着力培养学生发现、研究和解决公共卫生现场问题、突发问题、复杂问题的能力。

   四要大力加强公共卫生实践教学。公共卫生实践能力是人才培养的“硬核”能力。我国的临床医学专业经过多年努力已形成附属医院、教学医院一整套规范有序的制度化实践教学体系，公共卫生专业要借鉴临床医学专业的做法和经验，结合公共卫生专业实际，加快建设形成保障实践教学的体制机制。要精选、建设并认证挂牌一批高水平的疾控中心、社区卫生服务中心，形成长期稳定、紧密合作的实践教学基地。要加强“双师型”队伍建设，在实践教学基地评聘一批高水平的公共卫生专业技术人才作为专业教师。要进一步丰富实践教学内容，国家组织力量建设“全球公共卫生重大事件案例库”，并将每年组织全国公共卫生专业学生开展的专业技能大赛制度化。

   五要建立国家公共卫生专业认证制度。我国高校公共卫生学科专业办学水平和培养能力参差不齐。国家已制定了公共卫生学科专业基本标准和发展标准。为推动高校根据“国标”找准各自办学定位，加快改革建设步伐，提高人才培养质量，应参照我国的临床医学专业认证制度，建立起公共卫生专业认证制度，对所有的公共卫生专业开展周期性认证。通过专业认证，有效促进每一所学校公共卫生专业教育增动力、强建设、促改革、提质量，加快发展。

   疫情早期，部分医务人员由于处理突发急性传染病经验欠缺，并且防护意识和能力不足等，发生了一些令人痛心的伤亡。这迫切要求我们反思我国培养医生的临床医学专业，如何加强公共卫生和预防医学教育，如何进一步深化教育教学改革，提高人才培养质量，帮助未来的医生们更好地做好职业准备。

   医学具有疾病治疗和疾病预防双重使命。20世纪以来，伴随着许多重大传染病的解决以及临床医学科技的快速发展，医学界和社会越来越关注解决个体疾病问题，而忽略公共卫生人群健康问题。临床医学与公共卫生之间的裂痕在现实中不断加深。这种状况也反映在高校的临床医学专业教育中，“重临床轻预防”的教育理念和行为在一些高校占据了主导地位，这些高校对临床医学生的公共卫生教育不够重视，走过场，缺乏精心的教学设计与组织安排；缺乏基本的系统性教学，如本科教育阶段临床课程中没有公共卫生课程，硕士研究生教育阶段公共卫生基本的方法学课程，如临床流行病学和统计学课，由学生任选且占比不高，博士研究生教育阶段则不设公共卫生课程；缺乏考核评价机制等等。这些都导致学生学习动力不足、兴趣不高、效果不佳，难以使学生建立牢固的预防医学和公共卫生意识，形成良好的职业能力。

   此外，总体上看，我国临床医学专业教育与卫生健康事业和社会发展的新要求比、与世界发达国家比还有很大差距，如医学教育理念、教学模式、教学内容和方法手段仍相对陈旧，医学生的人文精神、职业素养、实践能力、创新能力培养仍亟待加强。

   党的十九大确立了“健康中国”建设的战略目标，并且加快推进医疗卫生体制改革，医疗卫生服务正在从“以医疗为中心”向“以健康为中心”转变。临床医学专业教育也迫切需要作出一系列相应的改革。

   一要转变教育理念，增强“大健康”意识。顺应医学“以健康为中心”的发展大趋势，转变教育理念。“大健康”使医学由疾病诊疗提升拓展为预防、诊疗、康养，承担完成服务生命全周期、健康全过程的任务。要以“大健康”理念转变引导教育的转型，调整人才培养目标。培养未来的好医生，不仅要具有治病救人的能力，还需要有“大健康”的理念，有促进预防疾病、促进公众健康的使命和责任。要使他们在未来医生的职业生涯中能够更好地从国家乃至全球的视野思考相应的公共卫生、基本医疗制度等问题，能够更好地理解和把握个体与人群的健康需求的关系，公众对基本健康需求与对不断发展的科学技术追求的关系，医疗与预防的效果及费用的关系，疾病和健康的生物性与文化社会性的关系等等。

   二要加强公共卫生教学和保障机制建设。要将预防为主的卫生健康工作方针贯穿于医学教育始终，调整教学大纲和内容，增强公共卫生专业相关内容，特别是针对薄弱环节，增加重大传染病、人畜共患病教学，使学生了解掌握其诊断和鉴别诊断、个体防护和群体预防的知识能力；增加公共卫生应急处置教学，使学生具备危机发现、报告预警和应急处置的能力；增强流行病学、医学统计学等教学，使学生了解掌握公共卫生基本方法学；增加健康教育等内容，使学生了解掌握有效的方式和途径，能够向公众普及健康知识与技能。要加强公共卫生教育保障机制建设。对教师特别是临床教师明确要求，加强培训，提高他们的教学水平和能力。建设高水平的实习、实践教学基地。把公共卫生教学要求作为学生、教师考核和学校评估认证的“硬核”内容，加强引导和规范。

   三要加快课程体系和培养方式的改革。“战疫”实践再次督促我们要加快推动新一轮临床医学专业教育教学改革。把医学生职业素养和临床综合能力培养作为改革的关键，进一步改革课程体系，改革教学方法，积极推进基于器官系统的基础与临床整合式教学改革，积极推进问题和案例导向的小组讨论式教学方法改革，积极推进以能力为导向的学生考试评价改革，着力培养学生临床发现、研究和解决复杂问题的能力，获取有效信息自主学习、终身学习的能力，与病人沟通交流的能力，以及团队合作的能力。

   四要进一步强化医学人文精神的培养。医学具有自然、人文、社会三重科学属性，这次“战疫”再次彰显了医者人文素养的极端重要性。培养未来的好医生，要更加注重价值导向和人文高度。要将医学人文精神的培养作为现代医学教育的重要内容，进一步探索多种有效的教育形式，使之充分融入教育教学各环节和各门课程之中，在潜移默化和点滴熏陶中塑造学生“以病人为中心”“大医精诚”的高尚职业精神和职业素养。

   基层全科医学人才的专业定位是把诊疗和预防两类知识技能结合起来，既为患者提供基本医疗服务，也为健康人群提供预防疾病保障健康服务，他们是我国医疗卫生服务体系中基层卫生工作的“守门人”。国家对全科医生制度建设进行了系统规划，提出了明确的建设目标，即到2020年，在我国初步建立充满生机活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基层医疗卫生服务需求。

   从现实看，我们还要为实现上述目标付出巨大努力。一是培养规模缺口大。截至2018年底，我国全科医生仍缺口11万人，18个省份不达标。而我国高校每年培养的本科及以上全科医学人才仅2万余名。二是培养体系不健全。目前，我国基层全科医学骨干专业人才主要靠部分高校的本、专科临床医学专业培养。由于这些专业针对基层的防治结合型人才定位、培养目标要求和知识能力结构不明确，使得毕业生或者不愿去基层，或者到基层后知识能力结构不适应当地需求。三是有利于培养全科医学人才“有岗位、留得住、用得上、有发展”的政策机制有待完善。此次疫情再次暴露出我国社区、乡镇等基层卫生服务体系“网底”不牢，人才队伍薄弱，警示我们必须把培养基层防治结合型全科医学人才提上重要的议事日程。这既是积极应对未来重大突发公共卫生事件、扎牢基层“篱笆”的迫切需要，也是推进当前医疗卫生体系改革、补齐基层卫生服务短板的迫切需要，更是建设“健康中国”、实现全民健康的迫切需要。

   在培养基层防治结合型全科医学人才方面，我国有成功的实践案例。2009年，教育部与当时的卫计委等5部门组织实施了农村订单定向医学生免费培养工作。截至目前，已为中西部乡镇卫生院培养了5.7万名定向全科医学生。其中，2.5万名毕业生已基本到位，有效缓解了部分乡镇卫生人才短缺，形成了中国特色的农村基层全科医生培养模式。这一成功实践在构建国家基层全科人才培养体系中可借鉴、可推广，工作中应把握住三个关键点。

   一要积极创造条件，拓宽基层全科医学人才培养渠道，扩大培养规模。加大国家支持力度，进行系统规划，通过改造一批专升本临床医学专业，调整一批地方本科院校临床医学专业，新设一批本科全科医学专业或专业方向，扩大定向全科医学生招生规模，尽快满足人才规模需求。

   二要构建防治结合型基层全科医学人才培养体系。建立起一套完整的全科医学专科、本科、研究生和毕业后教育体系。建立以岗位胜任力为导向的防治结合型人才培养模式、课程体系，以“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”为原则，整体设计培养方案，特别要加强公共卫生、健康教育、老年医学、康复医学等知识技能教学。要加强社区乡镇基层服务实践教学，国家应组织建设一批全科医学实践教学示范基地，推动一批社区卫生服务中心建设成标准化、规范化的实习实践基地。同时，国家应独立于临床医生设立全科医生执业资格考试，形成专业人才准入门槛，为提高全科医学专业队伍水平和职业认同提供保障。

   三要建立完善的全科医生在基层“留得住、用得上、有发展”的政策机制。加强医教协同，教育与卫生健康、人力资源社会保障等部门密切合作，共同做好人才需求规划，共同制订岗位标准和设立编制，共同在招生培养、就业安置、毕业后规范化培训、薪酬待遇、职业发展等方面完善政策机制，形成政策合力，推动我国的基层全科医生制度不断完善，实现健康持续发展。

   总体上看，在应对疫情中，科技力量的贡献度还不够大、支撑力还不够强。我们一大批“双一流”建设高校要有紧迫感，要充分发挥强大的多学科、基础学科和医学学科综合优势，大有作为，成为国家更好地应对未来重大突发性公共卫生事件的重镇，成为服务健康中国建设强有力的科技支撑，成为我国参与生命科学领域国际竞争的引领，担负起一流大学和学科的国家责任和时代使命。

   进入21世纪，医学和生命学科已成为有着巨大发展前景的学科领域。据科技部门统计，一些发达国家已有过半的科学研究项目和经费投入医学和生命科学研究领域。我国为推动新世纪医学和生命科学发展，特别是推动高水平大学多学科优势与医学、生命科学交叉融合发展，在世纪之交实施了重大的高校管理体制改革，全国独立设置的高水平医科大学几乎全部并入高水平综合性大学。之后，又有一批高水平大学相继独立建立或合并设立了医学院。目前，我国有医学院的一流大学建设高校已从21世纪初的3所发展到30所。这一重大体制性改革为医药学科与多学科交叉融合提供了广阔的发展空间。20年来，医学与多学科合作发展有所进展，但步伐不够大，成效不显著，多数学校尚未形成良好的发展局面。

   最近习近平总书记在考察新冠肺炎科研攻关工作时强调，要完善关键核心技术攻关的新型举国体制，加快推进有关领域科研力量布局，整合有关领域国家重大科研体系，综合多学科力量，加快相关基础研究和关键核心技术突破，加大尖端人才培养力度。总书记的指示为我国高水平大学进一步深化体制机制改革，加快发展医学新兴学科、加快产出生命安全领域重大科研成果、加快培养拔尖创新人才指明了方向，提出了要求。“双一流”建设高校要着力解决好两个关键性问题。

   一是强力组织推动高校加快建立多学科与医学和生命学科交叉融合、创新发展的运行机制。一方面，高校要强力组织推动。要把形成这一机制纳入学校“十四五”规划，作为新一轮体制机制改革的重要任务，做好顶层设计规划，组织动员各方面力量，调配集中多方面资源，采取一系列政策措施，鼓励、支持打破传统学科间的壁垒，加强学科合作，促进交叉融合，推动创新发展。近一个时期，北京大学从办学理念转变到体制机制创新全面推动医学部与校本部的深度融合，建立了一系列新的体制中心，搭建了一系列新的合作研究平台，设立了交叉研究专项和创新种子基金。浙江大学、四川大学等高校把促进医学与多学科交叉融合作为学校发展的战略重点，通过设立交叉研究机构和平台、设立交叉研究课题和经费、双聘/兼聘教师、交叉培养研究生等举措，以更强的力度持续稳定地支持学科交叉融合。这些高校的做法和经验都值得借鉴和推广。另一方面，国家要强力组织推动。我国多数综合性高水平大学具有国内一流基础学科、一流医学学科、一流临床学科“三位一体”的体制上的绝对优势，要对这批高校给予重大国家战略工程的政策、经费支持，加快建设成集临床诊疗、生命科学（包括基础医学）、药学高度融合，医学与材料、制造、人工智能等理工科交叉融合，研究与转化、产学研用紧密结合的具有中国特色、世界水平的医药基础研究创新中心。

   二是系统性强化医学复合型拔尖创新人才培养。从全球看，世界一流大学普遍设置跨学科门类的联合培养项目。美国早在40多年前就启动了哈佛大学医学院与麻省理工学院的联合培养“MD＋PhD”项目，支持优秀的哈佛医学院学生在校期间同时攻读工程学博士学位。这类跨学科门类的合作培养项目在许多高水平大学都有不同形式的设置，为医学领域培养了大批多学科背景、更有创新潜质的人才。我国应抓紧对这类跨学科高端人才的培养进行战略布局和推动，国家要为有条件的学校创造更大的政策空间，高水平大学要更积极地探索“医＋X”“X＋医”等多种人才培养新途径、新模式，探索开展“临床＋基础医学”“临床＋药学”“临床＋公共卫生”等高端医药卫生人才培养；探索开展八年制长学制医学教育改革，招收国内外一流大学多学科背景的学生学医；探索医学与多学科的“MD＋PhD”等多种模式的联合培养；探索中西医结合高层次人才培养等等，加强系统性建设，加快形成医学领域多学科背景拔尖人才汇聚的集群优势，推动我国医药卫生科技创新发展，走向世界强国。

  作者简介：

 文章引用：林蕙青.加快我国医学教育几个重点领域改革的新思考[J].大学与学科,2020(1)1:72-78.